Приложение № 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения
на временное проживание в Российской Федерации,
утв. приказом МВД России
от 27 ноября 2017 г. № 891

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)	

	Разрешение на временное проживание выдано		М. П.	Место
для
фотографии

(35х45 мм)	
	«		»		20		 г.				
	Начальник					
					
	(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)				
									
			(подпись)		(фамилия, инициалы)				
	«		»		20		 г.				

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установлен-

ной на 20	19	год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля	
2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением	желание жить и работать в России	

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)	Минчук Филипп Осипович 	
	(фамилия и имя указываются буквами	
(Minchuk Filipp Osipovich), фамилию, имя и отчество не менял	
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим	
	
личность) в случае изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена, отчества,	
	
причину и дату изменений)	

2. Число, месяц, год и место рождения	23.02.1987 года рождения, город Харьков, 	
Украинская ССР	

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде)	Украина,  до 1991 года гражданство СССР, утрачено в 1991 году 	
в связи с распадом СССР	
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)	

4. Пол	мужской	
	(мужской, женский)	

5. Документ, удостоверяющий личность,	паспорт серия ЕХ № 735522 выдан органом 	
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	
выдачи 2203 15.12.2015 году, срок действия до 15.12.2025 года	

6. Национальность	Не желаю указывать	
	(указывается по желанию)	

7. Вероисповедание	Не желаю указывать	
	(указывается по желанию)	

8. Адрес места пребывания, номер телефона	123456, Российская Федерация, город Москва, 	
ул. Красивая, дом 156, квартира 48, телефон +79161234567	

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории

Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)	нет	
	
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)	

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации

не имею	

	

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь	
(если да, то указывается номер свидетельства участника	
	
Государственной программы, кем и когда выдано)	

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название

профессии, направление подготовки	окончил Харьковскую государственную	
академию технологии и организации питания города Харьков  в 2001 году, диплом о высшем 	
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,	
образовании №12345 выдан  03.06.2001 году, город Харьков	
где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)	

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)	не имею	
	(номер диплома, дата и место выдачи)	

14. Семейное положение	женат, свидетельство о браке  ХХ-ХХ №1234567 от 26.01.2001	
	(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)	
года выдано ЗАГС Октябрьского района, город харьков	
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)	

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	
жена	Минчук
Иванна
Валерьевна	1989 года рождения,
город Харьков,  Украинская ССР	Украина	123456, Российская Федерация, город Москва, ул. Красивая, дом 156, квартира 48	123456, Российская Федерация, город Москва, ул. Варейкиса 31, общество с ограниченной ответственностью «Летний день», администратор	
отец	Минчук
Иван
Викторович	1958 года рождения,
город Харьков,  Украинская ССР	Украина	123456, Российская Федерация, город Москва, ул. Красивая, дом 156, квартира 48	Не работает, пенсионер	

						

						

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)	Должность
с указанием организации	Адрес места работы1
(страна, город, область,
населенный пункт)	
приема	увольнения			
01.2016	03.2018	инструктор-технолог, завод по изготовлению автодеталей «Свеча» 	123456, Украина, город Харьков, бульвар Пластова 21	
04.2018	по настоящее время	инструктор-технолог, завод по изготовлению автодеталей «Свеча» 	123456, Российская Федерация, город Москва, Яблоневая12	

				

				

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)	77046015489	
свидетельство № 1234567890 выдано 16.02.2017 года УФНС №7 по  городу Москве	

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

работа в  качестве технолога-оператора	

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации

заработная плата по основному месту работы	

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имею	
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)	

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства	123456, Российская Федерация,	
 город Москва, ул. Красивая, дом 156, квартира 48	

Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия уведомления
о постановке на миграционный учет; копия сертификата о владении русским языком, 	
истории России  основ законодательства Российской Федерации; квитанция об оплате 	
госпошлины; две личные фотографии	

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

	Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы		
	Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в	УВМ ГУ МВД России 		
	по городу Москве		
	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)		
	сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».		

		(подпись заявителя, Ф. И. О.)		

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

«		»		20		 г.		
	(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		 г.	

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)